APLIKASI PERIZINAN TERPADU
SIMPADU

DPMPTSP KOTA PEMATANGSIANTAR
Kembali

Persyaratan

# Nama Dokumen Status Format
1 SK Pencabutan SIP bagi pemohon yang telah mencabut SIP sebelumnya / Surat pernyataan tidak berpraktik di faskes bermaterai 10.000 untuk wilayah diluar Kota Pematangsiantar Opsional
2 Scan Asli E-KTP yang berlaku Wajib
3 Scan Asli Surat Keterangan Praktik dari Faskes yang melampirkan jadwal praktik atau surat pernyataan bagi praktik mandiri (bermaterai 10.000) Wajib Download Format Surat
4 Pas Foto berwarna 3X4 cm dengan latar merah wajib
5 scan izin lama asli Opsional
6 Melampirkan Scan Asli SIP lain yang masih berlaku Opsional
7 Surat persetujuan dari atasan bagi tenaga kesehatan Pegawai Negeri/ASN untuk praktik diluar instansinya dan bagi ASN yang telah pensiun melampirkan fc. KARIP Opsional
8 Surat pernyataan bermaterai bahwa tidak praktik melebihi ketentuan sesuai peraturan yang berlaku dan disebutkan tempat praktik yang ada atau aktif saat ini Opsional
9 Surat pernyataan bermaterai bahwa tidak praktik melebihi ketentuan sesuai peraturan yang berlaku dan disebutkan tempat praktik yang ada atau aktif saat ini wajib
10 Bukti Pemenuhan Kompetensi (Bagi tenaga medis dan tenaga kesehatan yg telah memiliki str seumur hidup namun tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun) Opsional
11 Bukti Kecukupan Satuan Kredit Profesi (Bagi tenaga medis dan tenaga kesehatan yg telah memiliki STR dan masih berlaku sebelum UU no. 17 tahun 2023 atau STR berlaku seumur hidup dan akan mengajukan perpanjangan SIP) Opsional
12 Pernyataan bermaterai bahwa sudah cukup SKP (Bagi tenaga medis dan tenaga kesehatan yg telah memiliki STR dan masih berlaku sebelum UU no. 17 tahun 2023 atau STR berlaku seumur hidup dan akan mengajukan perpanjangan SIP) Opsional

# Nama Dokumen Status Format
1 Nomor Induk Berusaha (NIB) Wajib
2 Akte pendirian dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kemenkumham atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk. Wajib
3 Akte perubahan jika terjadi perubahan Badan Penyelenggara. Opsional
4 Susunan Pengurus dan Rincian Tugas wajib
5 Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah sah atas nama badan penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai harus melampirkan hak alas kepemilikan, kecuali yang diaktekan oleh Notaris. Wajib
6 Surat Keterangan Tata Ruang/Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang/Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan OPD teknis. Wajib
7 Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan atas nama Badan Penyelenggara. Wajib
8 Dokumen Rencana Pengembangan Satuan Pendidikan Sesuai Standar Nasional Pendidikan ( Khusus LKP) Opsional
9 Izin usaha/operasional terakhir. Opsional
10 Dokumen data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan KB/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran (Khusus PAUD) Opsional
11 Dokumen Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK/KB/TPA/SPS paling lama 5 (lima) tahun didasarkan pada Standar yang ditetapkan menteri. (Khusus PAUD) Opsional

# Nama Dokumen Status Format
Permohonan Baru
1 Nomor Induk Berusaha (NIB)
2 Akte pendirian dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kemenkumham atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk. Wajib
3 Akte perubahan jika terjadi perubahan Badan Penyelenggara Opsional
4 Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah yang sah atas nama Badan Penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai, hibah, wakaf harus diaktekan oleh Notaris. Wajib
5 Surat Keterangan Tata Ruang/Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang/Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan OPD teknis Wajib
6 Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan atas nama Badan Penyelenggara. Wajib
7 Dokumen Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan (RIPS) untuk jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun yang memuat :
a. Visi dan Misi
b. Kurikulum
c. Peserta didik
d. Pendidik dan Tenaga Kependidikan
e. Sarana dan prasarana
f. Pendanaan
g. Organisasi h. Manajemen satuan pendidikan
i. Peran Serta Masyarakat 		Wajib
8 Izin usaha/operasional terakhir. (perubahan) Opsional
9 Dokumen data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan TKA/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran (Khusus TK) Opsional
10 Dokumen Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK paling lama 3 (tiga) tahun didasarkan pada Standar yang ditetapkan Menteri (Khusus TK) Opsional
11 Proposal Hasil Studi Kelayakan sebagai berikut : ( Bagi Permohonan Baru untuk SD dan SMP)
a. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi tata ruang, geografis, dan ekologis;
b. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendaftar, keuangan, sosial, dan budaya;
c. Data mengenai perimbangan antara jumlah satuan pendidikan formal dengan penduduk usia sekolah di wilayah tersebut;
d. Data mengenai perkiraan jarak satuan pendidikan yang diusulkan di antara gugus satuan pendidikan formal sejenis;
e. Data mengenai kapasitas daya tampung dan lingkup jangkauan satuan pendidikan formal sejenis yang ada;
f. Data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan pendidikan paling sedikit untuk 1 (satu) tahun akademik berikutnya;
g. Data mengenai status kepemilikan tanah dan/atau bangunan satuan pendidikan harus dibuktikan dengan dokumen kepemilikan yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atas nama Pemerintah, pemerintah daerah, atau badan penyelenggara; 		Opsional
Permohonan Perubahan
1 Nomor Induk Berusaha (NIB) Wajib
2 Akte pendirian dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari Kemenkumham atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk. Wajib
3 Akte perubahan jika terjadi perubahan Badan Penyelenggara Opsional
4 Dokumen hak milik, sewa, pinjam pakai, hibah, wakaf atas tanah yang sah atas nama Badan Penyelenggara, jika sewa menyewa, pinjam pakai, hibah, wakaf harus diaktekan oleh Notaris. Wajib
5 Surat Keterangan Tata Ruang/Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang/Keterangan Rencana Kota yang dikeluarkan OPD teknis Wajib
6 Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan atas nama Badan Penyelenggara. Wajib
7 Dokumen Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan (RIPS) untuk jangka waktu paling singkat 5 (lima) tahun yang memuat :
a. Visi dan Misi
b. Kurikulum
c. Peserta didik
d. Pendidik dan Tenaga Kependidikan
e. Sarana dan prasarana
f. Pendanaan
g. Organisasi h. Manajemen satuan pendidikan
i. Peran Serta Masyarakat 		Wajib
8 Izin usaha/operasional terakhir. (perubahan) Opsional
9 Dokumen data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan TKA/TPA/SPS paling sedikit untuk 1 (satu) tahun pembelajaran (Khusus TK) Opsional
10 Dokumen Rencana Pencapaian Standar Penyelenggaraan TK paling lama 3 (tiga) tahun didasarkan pada Standar yang ditetapkan Menteri (Khusus TK) Opsional
11 Proposal Hasil Studi Kelayakan sebagai berikut : ( Bagi Permohonan Baru untuk SD dan SMP)
a. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi tata ruang, geografis, dan ekologis;
b. Prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi prospek pendaftar, keuangan, sosial, dan budaya;
c. Data mengenai perimbangan antara jumlah satuan pendidikan formal dengan penduduk usia sekolah di wilayah tersebut;
d. Data mengenai perkiraan jarak satuan pendidikan yang diusulkan di antara gugus satuan pendidikan formal sejenis;
e. Data mengenai kapasitas daya tampung dan lingkup jangkauan satuan pendidikan formal sejenis yang ada;
f. Data mengenai perkiraan pembiayaan untuk kelangsungan pendidikan paling sedikit untuk 1 (satu) tahun akademik berikutnya;
g. Data mengenai status kepemilikan tanah dan/atau bangunan satuan pendidikan harus dibuktikan dengan dokumen kepemilikan yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atas nama Pemerintah, pemerintah daerah, atau badan penyelenggara; 		Opsional

# Nama Dokumen Status Format
1 surat izin lama yang akan dicabut Wajib
2 Scan E-KTP Wajib
3 Surat Keterangan Tidak Bekerja Lagi Dari Fasilitas Kesehatan Wajib
4 Izin Apotek dari OSS (Khusus pencabutan apoteker) Opsional

# Nama Dokumen Status Format
Permohonan Baru
Kategori : MENEMPEL PADA BANGUNAN
1 Fotocopy KTP/SIM/Paspor pemilik atau penanggung jawab; Wajib
2 Fotocopy NIB atau Izin Usaha lainnya, bagi pemohon atas nama Badan Usaha yang dilegalisir; Wajib
3 Surat perjanjian/kontrak kerja/surat keterangan dari pemilik produk yang akan diiklankan kepada pelaksana pemasangan perihal jenis, jumlah, ukuran dan waktu pemasangan reklame (jika fotocopy dilegalisir); Wajib
4 Fotocopy alas hak tanah tempat penyelenggaraan reklame; Wajib
5 Fotocopy surat perjanjian sewa menyewa tanah/bangunan yang dibuat dihadapan Notaris (bila letak penyelenggaraan reklame di atas tanah/bangunan milik perorangan/swasta); Wajib
6 Surat pernyataan diatas materai oleh penanggung jawab perusahaan; Wajib
7 Surat pernyataan kelayakan konstruksi dan perhitungan konstruksi dengan adanya penambahan beban pada bangunan yang dibuat dan ditandatangani oleh konsultan yang bersertifikat. Wajib
8 Gambar rencana teknis bangunan reklame rangkap 3 (tiga) minimal ukuran kertas A3 yang disetujui oleh pemohon, terdiri dari :
a. Gambar denah penempatan reklame,
b. Gambar tampak depan, samping dan atas skala 1 : 50,
c. Gambar potongan skala 1 : 10 atau 1 : 20,
d. Gambar detail rangka bidang reklame skala 1 : 10 atau 1 : 20,
e. Gambar desain tampilan materi reklame 		Wajib
9 Fotocopy Polis Asuransi yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang mengeluarkan polis; Wajib
Kategori : MENGGUNAKAN TIANG
1 Fotocopy NIB atau Izin Usaha lainnya, bagi pemohon atas nama Badan Usaha yang dilegalisir; Wajib
2 Fotocopy IMB reklame beserta gambar dan lampirannya; Wajib
3 Fotocopy Polis Asuransi yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang mengeluarkan polis; Wajib
4 Surat pernyataan diatas materai oleh penanggung jawab perusahaan; Wajib
5 Bagi reklame berkonstruksi diatas bangunan, harus melampirkan IMB Bangunan yang masih sesuai. Wajib
Kategori : MINI BILLBOARD
1 Fotocopy KTP/SIM/Paspor pemilik atau penanggung jawab; Wajib
2 Surat kuasa bermaterai cukup dari pemohon apabila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain; Wajib
3 Fotocopy NIB atau Izin Usaha lainnya, bagi pemohon atas nama Badan Usaha yang dilegalisir; Wajib
4 Surat perjanjian/kontrak kerja/surat keterangan dari pemilik produk yang akan diiklankan kepada pelaksana pemasangan perihal jenis, jumlah, ukuran dan waktu pemasangan reklame (jika fotocopy dilegalisir); Wajib
5 Fotocopy surat perjanjian sewa menyewa tanah/bangunan yang dibuat dihadapan Notaris (bila letak penyelenggaraan reklame di atas tanah/bangunan milik perorangan/swasta); Wajib
6 Surat pernyataan diatas materai oleh penanggung jawab perusahaan; Wajib
7 Melampirkan surat pernyataan kelayakan konstruksi dan perhitungan konstruksi yang ditandatangani oleh konsultan yang bersertifikat. Wajib
8 Gambar rencana teknis bangunan reklame minimal ukuran kertas A3 yang disetujui oleh pemohon rangkap 3 (tiga), terdiri dari :
a. Gambar denah penempatan reklame
b. Gambar tampak depan, samping dan atas skala 1 : 50
c. Gambar potongan skala 1 : 10 atau 1 : 20
d. Gambar detail rangka bidang reklame skala 1 : 10 atau 1 : 20
e. Gambar desain tampilan materi reklame 		Wajib
Permohonan perpanjangan
Kategori : MENEMPEL PADA BANGUNAN
1 Surat pernyataan diatas materai oleh penanggung jawab perusahaan; Wajib
2 Gambar desain tampilan materi reklame (bila ada perubahan); Wajib
3 Fotocopy perjanjian sewa-menyewa titik reklame dengan menunjukkan aslinya disertai fotocopy alas hak yang dilegalisir instansi berwenang (bila letak penyelenggaraan reklame di atas tanah/bangunan milik perorangan/swasta) (bila ada perubahan); Wajib
4 Fotocopy Polis Asuransi yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang mengeluarkan polis; Wajib
5 Melampirkan asli izin reklame tahun sebelumnya beserta lampiran nota perhitungannya. Wajib
Kategori : MENGGUNAKAN TIANG
1 Fotocopy KTP/SIM/Paspor pemilik atau penanggung jawab; Wajib
2 Fotocopy NIB atau Izin Usaha lainnya, bagi pemohon atas nama Badan Usaha yang dilegalisir; Wajib
3 Surat perjanjian/kontrak kerja/surat keterangan dari pemilik produk yang akan diiklankan kepada pelaksana pemasangan perihal jenis, jumlah, ukuran dan waktu pemasangan reklame (jika fotocopy dilegalisir); Wajib
4 Fotocopy surat perjanjian sewa menyewa tanah/bangunan yang dibuat dihadapan Notaris (bila letak penyelenggaraan reklame diatas tanah/bangunan milik perorangan/swasta); Wajib
5 Fotocopy IMB reklame beserta gambar dan lampirannya; Wajib
6 Gambar desain tampilan materi reklame (bila ada perubahan); Wajib
7 Fotocopy polis asuransi yang dilegalisir oleh pihak asuransi yang mengeluarkan polis; Wajib
8 Surat pernyataan diatas materai oleh penanggung jawab perusahaan; Wajib
9 Bagi reklame berkonstruksi diatas bangunan, harus melampirkan IMB Bangunan yang masih sesuai; Wajib
10 Melampirkan asli izin reklame tahun sebelumnya beserta lampiran nota perhitungannya. Wajib
Kategori : MINI BILLBOARD
1 Surat kuasa bermaterai cukup dari pemohon apabila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain; Wajib
2 Surat pernyataan diatas materai oleh penanggung jawab perusahaan Wajib
3 Gambar desain tampilan materi reklame (bila ada perubahan); Wajib
4 Fotocopy perjanjian sewa-menyewa titik reklame dengan menunjukkan aslinya disertai fotocopy alas hak yang dilegalisir instansi berwenang (bila letak penyelenggaraan reklame di atas tanah/bangunan milik perorangan/swasta) (bila ada perubahan); Wajib
5 Melampirkan asli izin reklame tahun sebelumnya beserta lampiran nota perhitungannya. Wajib

# Nama Dokumen Status Format
Permohonan Baru
Kategori : REKLAME MENEMPEL/MERK USAHA
1 KTP/SIM/Paspor pemilik atau penanggung jawab; Wajib
2 NIB atau Izin Usaha lainnya, bagi pemohon atas nama Badan Usaha yang dilegalisir; Wajib
3 Surat perjanjian/kontrak kerja/surat keterangan dari pemilik produk yang akan diiklankan kepada pelaksana pemasangan perihal jenis, jumlah, ukuran dan waktu pemasangan reklame (jika fotocopy dilegalisir); Opsional
4 Surat pernyataan Event Organizer (EO) tentang penyelenggaraan kegiatan yang dipromosikan oleh pihak perusahaan advertising sebagai penyelenggara reklame Opsional
5 Membuat surat pernyataan diatas materai, yang memuat hal sebagai berikut :
a. Bersedia bertanggung jawab apabila terjadi segala sesuatu yang merugikan pihak lain/masyarakat yang diakibatkan atas penyelenggaraan reklame tersebut;
b. Bersedia menghapus, menghilangkan, membongkar dan meniadakan reklame, apabila izinnya telah berakhir dan tidak diperpanjang. 		Wajib
6 Membuat gambar rangkap 3 ukuran kertas F4/Legal yang ditandatangani oleh pemohon, yang terdiri dari :
a. Denah lokasi penempatan reklame;
b. Tipologi reklame (desain reklame beserta ukurannya). 		Wajib
7 Fotocopy KTP/SIM/Paspor pemilik atau penanggung jawab; Wajib
8 Fotocopy NIB atau Izin Usaha lainnya, bagi pemohon atas nama Badan Usaha yang dilegalisir; Wajib
9 Surat perjanjian/kontrak kerja/surat keterangan dari pemilik produk yang akan diiklankan kepada pelaksana pemasangan perihal jenis, jumlah, ukuran dan waktu pemasangan reklame (jika fotocopy dilegalisir); Wajib
10 Surat pernyataan Event Organizer (EO) tentang penyelenggaraan kegiatan yang dipromosikan oleh pihak perusahaan advertising sebagai penyelenggara reklame Wajib
11 Membuat surat pernyataan diatas materai, yang memuat hal sebagai berikut :
a. Bersedia bertanggung jawab apabila terjadi segala sesuatu yang merugikan pihak lain/masyarakat yang diakibatkan atas penyelenggaraan reklame tersebut;
b. Bersedia menghapus, menghilangkan, membongkar dan meniadakan reklame, apabila izinnya telah berakhir dan tidak diperpanjang. 		Wajib
12 Membuat gambar rangkap 3 ukuran kertas F4/Legal yang ditandatangani oleh pemohon, yang terdiri dari :
a. Denah lokasi penempatan reklame;
b. Tipologi reklame (desain reklame beserta ukurannya). 		Wajib
13 Fotocopy STNK yang masih berlaku dan foto asli kendaraan yang sudah dipasang reklame (bagi jenis reklame kendaraan berjalan). Opsional
Permohonan Perpanjangan
1 KTP/SIM/Paspor pemilik atau penanggung jawab; Wajib
2 NIB atau Izin Usaha lainnya, bagi pemohon atas nama Badan Usaha yang dilegalisir; Wajib
3 Surat perjanjian/kontrak kerja/surat keterangan dari pemilik produk yang akan diiklankan kepada pelaksana pemasangan perihal jenis, jumlah, ukuran dan waktu pemasangan reklame (jika fotocopy dilegalisir); Opsional
4 Surat pernyataan Event Organizer (EO) tentang penyelenggaraan kegiatan yang dipromosikan oleh pihak perusahaan advertising sebagai penyelenggara reklame Opsional
5 Gambar denah lokasi, teks materi/desain reklame dan tipologi reklame Wajib
6 Melampirkan asli izin reklame tahun sebelumnya beserta lampiran gambarnya. Wajib
7 Fotocopy KTP/SIM/Paspor pemilik atau penanggung jawab; Wajib
8 Fotocopy NIB atau Izin Usaha lainnya, bagi pemohon atas nama Badan Usaha yang dilegalisir; Wajib
9 Fotocopy surat perjanjian/kontrak kerja/surat keterangan dari pemilik produk yang akan diiklankan kepada pelaksana pemasangan reklame yang dilegalisir (bila ada perubahan); Wajib
10 Gambar denah lokasi, teks materi/desain reklame dan tipologi reklame Wajib
11 Khusus reklame berjalan pada kendaraan melampirkan fotocopy bukti STNK yang masih berlaku; Opsional
12 Melampirkan asli izin reklame tahun sebelumnya beserta lampiran gambarnya. Wajib

# Nama Dokumen Status Format
1 Nomor Induk Berusaha ( NIB ) Wajib
2 Sertifikat Standar Perizinan Berusaha Yang Telah Terverifikasi sesuai KBLI Wajib
3 Izin Trayek dan Rekomtek Dishub Pematangsiantar yang telah habis masa berlakunya Wajib
4 Foto Kendaraan ( Minimal 5 Kendaraan ) Opsional
5 Buku Uji Berkala ( Minimal 5 Kendaraan ) wajib
6 STNK ( Minimal 5 Kendaraan ) wajib
7 Memiliki dan atau Menguasai Tempat Penyimpanan Kendaraan (Pool Kendaraan) Lokasi Pool Harus Mematuhi dan Memperhatikan Perwal Kota Pematangsiantar No 61 Tahun 2018 Tentang Penyelenggaraan Pool Angkutan Di Kota Pematangsiantar wajib
8 Surat Pernyataan ( jadikan satu pdf )
A. Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Peraturan, Ketentuan, Dan Kewajiban diatas materai
B. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen diatas materai
C. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat Dan Memberikan Laporan Pelayanan Angkutan diatas materai
D. Surat Pernyataan Masuk Kendaraan Ke Terminal diatas materai 		wajib
9 Rekomendasi Teknis Dan Daftar Trayek Dari Dinas Perhubungan Kota Pematangsiantar wajib